7月，國內如期啟動了新一輪國家醫保目錄調整計劃。和以往相比，今年還將首次制訂商業健康保險創新藥品目錄（文中簡稱“商保創新藥目錄”）。醫保目錄與商保創新藥目錄將由國家醫保局同步調整制訂，意味著國內創新藥支付格局正在發生轉變。

支付問題一直待解。一方面，各地不斷推出惠民保，以創新藥支付為特色的商業健康險產品也不斷出現。另一方面，百花齊放的境況中，由于醫療健康領域機構間的數據墻林立，導致創新藥支付流程復雜，患者依舊存在資金壓力，難解燃眉之急，部分創新藥對于患者而言也依然可望不可及。

面對創新藥商保目錄有望年內落地的歷史機遇，無論是醫藥，保險還是平臺性企業都在謀篇布局，促成制度紅利轉變為商業價值和患者獲益。

創新藥支付拐點已至

過去十年間，創新藥在中國經歷了從0到1的發展。其中，政策、資本、人才等多維度的紅利共同推動了產業大步向前。這結果便是，國內涌現了一批創新藥物、醫療水平快速提升，醫藥產業鏈得以不斷地健全和升級。

與此同時，國內的創新藥支付問題逐步顯現，例如120萬元一針的抗癌藥CAR-T療法遲遲未能納入醫保目錄。在高價值藥物較難納入國家醫保的現實狀況里，對于普通患者而言，出現了能看見但用不起的遺憾。這同樣也影響研發相關高價值藥物利益方的決策，在商業逐利的規律中，產業原本預期能獲得的發展空間會被壓縮，長久來看，產業發展高價值創新藥的動力會減弱。

另一方面，商保絕非新興事物，多元支付更是近些年產業熱議的話題。從產品數量上看，國內近些年以創新藥支付為亮點的商業健康險實在不少，這其中還誕生了不少明星產品。

比如，社會知曉度較高的惠民保，它是一類城市普惠險。以滬惠保為例，2025年責任重增擴國內特藥至48種；CAR-T的藥品覆蓋范圍已增加至4種。又如，人保健康的好醫保·長期醫療、平安e生保、眾安保險尊享e生等等百萬醫療和中端醫療險，也在不斷引進創新藥和創新療法。

從結果上看，CAR-T類產品的支付問題現階段尚未解決得很完美，不過，提供CAR-T產品的藥企在鎂信健康等第三方平臺的支持下，不僅積極納入商保，還拓展出如療效險、金融分期等更多元的支付方案，為患者用藥可及提供層層支持。

可以說，站在當下的歷史節點，商保和創新藥的發展相生相伴。行業正在以超高速增長、產業參與者不斷增加、市場產品數量快速擴充。

支付中看不見的墻

在商保產品大爆發的同時，實際解決的問題仍然較為有限。對于患者而言，一方面，惠民保、百萬醫療、團險、慈善項目等多元支付方案未提供更多選擇權，但是產品形態和服務路徑的碎片化，讓做好個人創新藥支付規劃的難度也在升級。同時，厘清藥品的保險覆蓋范圍、找到匹配的保障方案，更是讓不少人感到困惑。

另一方面，和醫保的直付不同，大量商業健康險，或者說醫療險的理賠并不輕松。當前，醫療險的主流支付模式是患者先自付，然后由保險公司理賠，但從入院到獲得理賠款周期大約會在1-2個月，無法解決患者當下的資金壓力。其理賠流程包含了整理材料、票據等一系列瑣碎的工作，用戶體驗感不佳。

這些因素當然也都在一定程度上影響商業保險在創新藥支付市場的發展。據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，約占創新藥市場規模的7.7%。

白皮書提到，商業健康險支付占創新藥若想進一步發揮價值，還需要克服四方面挑戰。除了兩大供給側方面的原因外，也包括產業間合作不足的問題。也就是，“醫療機構對商保體系的認知、銜接、合作機制不足”、“醫藥企業對商保的需求與現有供給不足、合作機制不明確的矛盾”是另外兩大關鍵原因。

合作機制不明的背后，折射的是不同支付機制之間存在的流程斷層、數據割裂、責任不清。究其根本，保險和醫藥是兩個存在壁壘的行業，其業務模式、產品特點、市場環境等方面有著較大差異，創新藥與商業健康險的共通共融也非易事。如此種種，都會最終導致創新藥落地成本高、路徑長。

價值鏈接與多方協同

有商保行業資深人士向界面新聞表示，在人口結構轉型與醫療健康產業升級的雙重驅動下，患者健康需求從單純的費用補貼邁向“藥品可獲得+支付可負擔+醫療可觸達”更多元的需求。這要求商保擺脫理賠工具的單一角色，在患者就醫旅程中發揮更多的角色，真正成為醫療健康的服務者和醫藥創新的合伙人。

構建一個醫藥和保險服務生態，跑通服務鏈條在前期需要不小的投入，并非一家藥企和保司能達成，但連接需求就距離創造價值僅一步之遙。在創新藥支付這一不乏百億美元量級的市場空間內，誰能最先銜接價值的斷裂處，也就能在新風口下與時勢共榮。這恰恰證明了推動價值鏈接和多方協同的平臺型企業有存在的必要。

行業正嘗試以細線串珠，打通和創新藥“服務+支付“有關的一切。去年2月，鎂信健康推出了一碼直付平臺，試圖通過標準化的方式完善醫藥服務，升級商保直付體驗，以此來促進創新藥支付問題的解決。平臺不僅聚合惠民保、商業醫療險等多元支付方案，還推出商保智能計算器功能，用戶在全面了解理賠金額后，可高效完成跨支付方案的理賠申請，并在平臺上獲得用藥的相關支持。

在這背后是一張醫療健康服務網絡。當前，該平臺已與全國超過2萬家醫院建立了合作伙伴關系。當然，2萬家醫院和國內龐大的醫療體系以及百萬級醫療機構數量相比，還只是覆蓋了城市核心醫療資源。由此可見，要解決創新藥的支付難題，還有很長的路要走。

從趨勢上看，創新藥的多元支付一定是未來發展方向。當前，由國家醫保局出面做商保創新藥目錄也證明了中國創新藥正在經歷供給側改革，它將由政策制定者主導，藥企、保司、平臺型企業共同參與，共同推動宏觀層面的政策紅利最終轉換成患者可負擔的價格。

目前來看，商保創新藥目錄的諸多細節還未浮出水面，但可以確定的是，協商機制常態化、支付生態的多中心化正成為趨勢。在這場開放機遇讓多方參與的支付改革中，平臺型企業的數據、風控與提供支付方案的能力，將幫助創新藥盡快實現支付的新秩序，或成為制度創新的執行臂。醫保、商保、藥企的多方協同需要更多的“第三方接口”。